LA GABAPENTINA EN EL TRATAMIENTO DEL DOR EN LA NMO Y SU HEPATOTOXICIDAD

Fuente: Google

La Gabapentina (nombre comercial Neurontin®) es un medicamento que originalmente fue desarrollado para el tratamiento deepilepsia.

Actualmente, la gabapentina es ampliamente utilizada para aliviar el dolor, especialmente el dolor de origen neuropático. La gabapentina es bien tolerada en la mayoría de los pacientes y pasa por el organismo relativamente sin metabolizar. La gabapentina tiene efectos secundarios que debería conocer antes de iniciar un tratamiento. La Gabapentina fue sintetizada inicialmente para mimetizar la estructura química del neurotransmisor ácido gamma-aminobutírico o GABA, pero no se cree que actúe en los mismos receptores cerebrales. Su mecanismo de acción exacto es desconocido, pero se piensa que su acción terapéutica en el dolor neuropático implica los canales iónicos de calcio tipo N dependientes de voltaje. Se piensa que se une a la subunidad α2δ de los mismos en el sistema nervioso central.

La Gabapentina fué originalmente aprobada en EE. UU. por la FDA en 1994 como medicación adyuvante para controlar ataques parciales (siendo eficaz cuando se añadía a otros medicamentos contra los ataques). En el 2002 se añadió una aprobación para el tratamiento de la neuralgia postherpética (dolor neuropático que sigue al herpes, otras neuropatías dolorosas y dolores nerviosos).

Ha sido utilizada el tratamiento del trastorno bipolar. No obstante, este uso "no indicado" está siendo cada vez más controvertido., pero algunos estudios  y no controlados en los años 1990, la mayoría de ellos patrocinados por el fabricante de Gabapentina, sugerían que el tratamiento con este fármaco del trastorno bipolar sería prometedor.

La Gabapentina tiene una utilidad limitada en el tratamiento de la ansiedad en afecciones como la fobia social y el trastorno obsesivo-compulsivo, en la depresión resistente a tratamientos y para el insomnio.^7 8 La gabapentina podría ser eficaz reduciendo el dolor y la espasticidad en la esclerosis múltiple, así como en la Neuromielitis Optica (NMO) o Enfermedad de Devic.

También se ha visto que ayuda a los pacientes con dolor crónico postoperatorio (habitualmente provocado por nervios que han sido dañados accidentalmente en una operación, y cuando se regeneran, se reconectan incorrectamente). En este caso se incluye una sensación de hormigueo cerca o alrededor del área donde se llevó a cabo la operación, dolores agudos e intensos, dolores severos tras mucho movimiento, un dolor moderado constante que dura todo el día y una sensación general de debilidad. Estos síntomas pueden aparecer muchos meses después de una operación y por tanto la patología puede avanzar sin ser descubierta.

Además. se prescribe también a pacientes que son tratados con compuestos anti-androgénicos para reducir la incidencia y la intensidad de los sofocos que siguen al tratamiento.

Se han publicado (Santana et. al., 2004) efectos secundarios pero suelen ser moderados y transitorios. Dosis por encima de 2.400 mg.día^-1 son bien tolerados. Sin embargo, se han reportado casos de hepatotoxicidad importantes como el de una paciente que, después de un tratamiento con Gabapentina 8 con dosis inicial de 300 mg.día, aumentando la dosis progresivamente hasta 300 mg cada 8 horas) acudió a Urgencias con dolor en hipogastrio, astenia, apatía y sensación de enfermedad grave; no había ningún dato de encefalopatía, apreciándose en la exploración hepatomegalia. En la ecografía abdominal se detectó dilatación moderada de la vía biliar.

Una vez suspendida la medicación, se logró la normalización de las enzimas hepáticas, sin ninguna secuela. Los demás fármacos que tomaba la paciente no son hepatotóxicos, aunque no es descartable que hubiera interacciones entre estos y la Gabapentina, porque hay fármacos, incluso alimentos que modifican el metabolismo de otros o inhiben el citocromo P450 aumentando la toxicidad de determinadas drogas.

Se ha publicado un caso de hepatotoxicidad a la Gabapentina en un paciente con dosis de 1.500 mg, en este caso aumentaron las aminotransferasas, pero los valores de fosfatasa alcalina y gamma glutamil transferasas (GGT) eran normales. Otro caso de hepatototoxidad se ha publicado con un patrón mixto de colestasis y citolisis, asociado a toxicodermia con eosinofilia. Se encontró una dilatación de vías biliares ligera, que no se modificó, cuando ya estaban normales las enzimas hepáticas, por lo que, es posible, que esté relacionada con la colecistectomía reciente.

Fuente: ATNA

La coincidencia de hepatotoxicidad y eosinofilia en el caso publicado que hemos comentado anteriormente (la eosinofilia no apareció en la paciente que presentamos) y su mejora con tratamiento con esteroides, sugieren que el mecanismo responsable puede ser inmunológico. Aunque estamos lejos de conocer el mecanismo por el cual la Gabapentina produce lesión hepática, el mecanismo metabólico que es el más frecuente de producción de daño hepático por fármacos no parece el responsable, porque la gabapentina no se metaboliza en el hígado.

Como conclusión, se justifica la monitorización de los parámetros bioquímicos en el tratamiento con gabapentina, pero la posibilidad de hepatotoxicidad hay que tenerla siempre en cuenta y aunque es un fármaco más seguro que los antiepilépticos antiguos, no es un fármaco inocuo desde el punto de vista hepático.

Fuente: Hepatotoxicidad por gabapentina

Santana, M, Pernas R, Martínez-Fernández E, Díaz-Sanguino J, Gómez-Sánchez J, Rodríguez-Huertas F. Hepatotoxicity by gabapentin. Rev Soc Esp Dolor 2004; 11: 521-523.

En nuestra experiencia, una paciente del sexo femenino,con diagnóstico de Neuromielitis Optica (NMO) y con dolores neuropáticos crónicos con tratamiento con Gabapentina (1 200mg-8horas) durante 4 años, presentó un cuadro de dolor abdominal agudo, diarreas, vómitos, febrícula,con aumento significativo de las enzima hepáticas AST (Aspartato aminotransferasa), ALT  (Alanina Aminotransferasa) y GGT  (Gamma GlutamIl transferasa) (como se muestra en la tTabla).

Se suspendió el tratamiento durante dos meses y la paciente comenzó una dieta hipocalórica (basada fundamentalmente en cereale y frutas), baja en grasas saturadas y en proteínas de origen animal, con productos lácteos de origen caprino (debido a la posible intolerancia a la lactosa).

Los síntomas remitieron, normalizándose las enzimas hepáticas inicialmente alteradas (como se observa en la Tabla).

El tratamiento con la Gabapentina se reanudó debido a los dolores neuropáticos crónicos que no remitieron con otros fármacos como la Lyrica, pero los níveles de transaminasas ALT y AST (después de 3 meses) se mantuvieron en sus rangos normales (Tabla) con un estado físico adecuado para un paciente de estas características.

Recomendamos, que junto al monitoero hepático de los enfermos con NMO que reciben tratamiento permanente con Gabapentina, se adicione una dieta adecuada que permita un mejor funcionamiento del hígado, del sistema digestivo y del organismo en general de esos pacientes.

Funcionamiento hepático	Valores durante el cuadro de hepatotoxicidad	Valores  (2 meses de interrrucción del tratamiento	Vañores (3 meses de reanudación del tratamiento)
GPT (ALT)	48 U/L (0-34)	5  U/L (0-34)	17 U/L (0-34)
GOT (AST)	81 U/L (0-31)	12 U/L (0-31)	19 U/L (0-31)
LDH	385 U-L (230-480)	346 U/L (230-480)	383 U/L (230-480)
Fosfatasa  alcalina	69 U/L (30-120)	61 U/L (30-120)	72 U/L (30-120)
Bilirrubin total	0.80 mg/dL (0.20-1/30)	0.80 mg/dLb(0.20-1.30)	0.50 mg/dL (0.20-1.30)
GGT	267 U/L (12-43)	47 U/L (12-43)	67 U/L (12-43)

Fuente: ATNA. 2012